石巻あゆみ野駅前にあるあゆみ野クリニックでは漢方内科・高齢者医療・心療内科・一般内科診療を行っております。訪問診療も行っています。

今スマホでJAMA（アメリカ医学会雑誌）の今日のトピックスを見ていたら、手術の前の消毒をポピドンヨードでやってもクロルヘキシジンでやっても術後感染症の頻度は変わらなかったと言う大規模臨床研究の結果が載っていました（Widmer AF, Atkinson A, Kuster SP, et al. Povidone Iodine vs Chlorhexidine Gluconate in Alcohol for Preoperative Skin Antisepsis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online June 17, 2024. doi:10.1001/jama.2024.8531）。

 

ポピドンヨードもクロルヘキシジンも我々医療関係者にとってはごく身近な消毒薬ですが、どちらの方が効くのか、と言うのは意外にちゃんと調べられてなかったんですね。で、大規模研究をきちんとやってみたら、効果は同じだったと。それなら当院も今の在庫がなくなったら消毒セットは業者に聞いてどちらか安い方にします。JAMAって世界三大医学雑誌の一つでものすごく有名なんですが、毎日私のスマホに「本日のおすすめ論文」が届きます。それ読んでると時々こう言う、ものすごく身近な結果が載るので、結構開業医の日常診療の役に立ちます。

石巻の開業医が毎日JAMA（もちろん英語）に目を通すことにも、ちゃんと意味があるんです。

これからいきなり毒を吐きます。これで当院は何人かの患者さんが離れるかも知れませんが、構いません。

先日蛇田のマックのパートの時給が千円になったと書きました。実はその千円というのは、マクドナルドという世界的超巨大企業のフランチャイズだからこそ出せる時給です。

今日、近所の某コンビニに行ったとき、バイト募集の紙が貼ってありました。日勤時給925円。これは、最低賃金＋2円です。今宮城県の最低賃金が923円なのです。だからそのコンビニは、最低賃金に2円だけ乗せましたって訳です。2円乗せたって、要するにこれは最低賃金です。つまり。

石巻は最低賃金の街です。

最低賃金というのは、ぎりぎり生きていける最低です。どうにかこうにか、借家の家賃を払い、光熱費を払い、夕方の安売りの惣菜を買ってなんとか生きてだけはいけますというのが「最低賃金」です。かつかつなんです。

しかし、石巻のような地方経済では、「労働者＝消費者」です。労働者がカツカツだってことは、消費者がカツカツなんです。経営者の気持ちは分かります。私だって零細クリニックの経営者なんですから。経営は厳しい。融資は受けられない。潰れるかどうかのカツカツだ。だから人件費は抑えるだけ抑える。

それはそうです。しかし石巻のような地方経済では「労働者＝消費者」です。企業が最低賃金しか出さなければ、労働者の生活はカツカツになり、生き延びるための最低限しか支出は出来ない。と言うことは、どの企業にとっても、消費者の財布がカツカツなんだから、経営は成り立たないのです。

当院の患者さんで心電図の値段を聞かれた、睡眠時無呼吸と診断したがc papの値段を言ったら「止めます」と言ったという話を書きました。

その人達がケチなのではないです。要するに石巻経済が最低賃金だから、皆さん生きていくのに必要な医療費を支出するのもためらうのです。病気を治すためのお金は大事だけど、しかしその日の食い物を買う金には換えられない、と言うのが今の石巻です。

無論、石巻の地元企業の経営自体がカツカツで、人件費削るだけ削るってのは分かります。だけど、それやってたら石巻経済は自滅します。だって石巻では「労働者＝消費者」なんだから。労働者の給料をカツカツに抑えるってことは、消費者の購買力は0になるってことです。生きていくための最低限より他に、購買能力ないって事だからです。

じゃあお前はやってるのかと言われたら、私はやっています。個人の給料の実額を晒すことは出来ませんが、当院の正規職員の給料は他院の平均よりは遙かに高い。一時パートをお願いしましたが、パートの時給も1400円としました。
当院はまったく余裕はありません。私自身、永年愛車だったボルボを手放し、中古のプリウスに乗り換えて燃費を削ってます。でも当院の二人の正職員の給料は、石巻の他のクリニックよりはかなり高くしています。またパートの時給1400円も他と比べたらかなり高い。

会計士に「石巻でそんなに給料高くしなくてもいい」と言われました。でも私はこう答えたのです。
「どこもかしこも最低賃金でやっていたら、要するに石巻でクリニックに金出して掛かってくれる人はいなくなるんだ。だってみんな血圧より今日の飯の方が大事だもの」。

そうでしょ？

これは、アメリカの自動車会社フォードのやり方に倣ったのです。フォードは大衆車メーカーを志しました。しかし当時、アメリカ人労働者の賃金はともかく低く、労働者が車なんか買えなかった。そこでフォードは、自社の賃金を上げたのです。「労働者＝消費者」と見抜いたからです。

いったんフォードが賃金を上げたら，他の自動車メーカーも賃金上げざるを得なくなったのです。それで新参者のフォードは既存の自動車メーカーからかなり嫌がらせをされたんですが、ちゃんとした給料をもらえるようになった労働者は、フォードの車を買うようになったのです。

フォードは大衆車です。ドイツのベンツやイギリスのロールスロイスとは、比べものになりません。しかしそのフォードの車も、労働者、つまり消費者が車を買う金が無ければ売れなかった。しかしフォードが最低賃金よりずっと高い賃金を出したことにより、他の自動車メーカーが追随せざるを得ず、そうなれば全ての業界も仕方が無く賃金を上げざるを得なくなり、賃金が上がった労働者が自動車の消費者になったから、アメリカは本格的なモータリゼーション社会になったのです。

開業2年目の貧乏クリニックの当院が、まず口火を切りました。他院で働く看護師さん、当院の給料は今働いているところよりずっと高いです。看護師という専門職に見合う給料を出しています。だから今、自分はせっかく看護師という国家資格があるのに安い給料しかもらえないとお考えの方がいたら、当院に移ったら良いです。そうしたら、他院も職員の給料を上げざるを得なくなります。それが連動して石巻の給料が上がれば、石巻経済は回り出すのです。「ウチの経営は厳しい」と言って地元の事業所が皆人件費を最低賃金に抑えている間は、石巻は要するに「最低賃金の街」であり続けるのです。

東京の辛い仕事でうつ病を発症し、抗うつ薬を二剤出されているという若者。今はオーストラリアはゴールドコーストの大学で英語を勉強中。


オーストラリアで調子はどうですか？と聞いたら
「めっちゃくちゃいいです」。
そうでしょう。だから今あなたはこんな薬を飲む必要はありませんよ。だってゴールドコーストの空気を吸っている限り、あなたの脳内のセロトニンは正常になってるんですから。え？完治させたい？いやいや、抗うつ剤で完治なんかしません。完治させる方法は、日本に戻ってこないことです。


病んでいるのはあなたじゃない。日本という社会が病んでいるんだ。今この社会でうつ病になる人は正常で、平気でいられる人はおかしいんです。

８７歳女性。腰椎症、骨粗鬆症でビビアント、カロナール、トラマール、タリージェ、プリンペラン、芍薬甘草湯が整形外科から処方されていました。当院にはめまい、日中の眠気を主訴として当院に受診されました。お話を伺って、眠気、めまいはトラマールの副作用であろうと見て段階的に漢方に変え、現在大防風湯、通導散、アコニンサン錠全て朝夕のみで疼痛落ち着き、整形外科の薬は全て使用しなくなリマした。眠気は消失、めまい軽減。むしろ便秘気味の人なので通導散はちょうど良いとのことです。


トラマールは非常に強い鎮痛剤ですが、８７歳という非常に高齢な方には基本的に避けた方がいい薬の一つです。どうしても副作用が出やすくなり、また依存性が強いです。こういうケースを漢方だけで症状改善することは高齢者における薬の副作用を避ける、非常に望ましい治療といえます。

今医療の現場で、なんとも奇怪な現象が起きています。薬が次々消えていくのです。

初めは、咳止めでした。これはコロナの蔓延とサワイというジェネリックメーカーの不正が重なったからだと説明されました。次は漢方薬です。当初は呼吸器症状、特に咳に効く漢方処方が消えました。これは咳止めの代わりに使われているのだろうと考えられました。

ところが、事態はどんどん広まっていきます。先日お話ししたように、ペニシリンの供給が不安定になりました。これは日本の薬価が低すぎて中国から原料が買えないせいだと考えられました。

しかし、薬が手に入らなくなると言う現象は、次々に広がっているのです。アリナミンが手に入らない、抑肝散や麻子仁丸など咳とは関係ない漢方薬も次々手に入らない、セフェムと言ってペニシリンとは別系統の抗生物質も手に入らない、セルシンという安定剤の注射が生産中止になる・・・。時々何かの供給が復活するのですが、そうすると別の薬が手に入らなくなります。

こんなことは、30年医者をやっていて初めてです。「次は何がなくなるか分からない」状況です。明らかにこれは、個別の製薬会社の事情ではありません。咳止めと抗生物質とビタミン剤と漢方薬と安定剤と・・・。全然関係ない様々な薬が消えていきます。現れたり消えたりするのです。

一体本当は何が起きているのか、医者の私も分かりません。何を処方しようとしても、いちいち調剤薬局に「今この薬は手に入りますか」と聞かなければならない始末です。何か、とてつもなく大きな異変が起きていると感じます。一つ一つのメーカーの責任では、こんな広範囲に色々な薬が入手不可能になるなんて、説明が付きません。

非常に薄気味が悪い話です。

そろそろ、夏場の感染症が流行りだしています。

先日発熱外来に見えた高齢者は検査の結果腎盂腎炎、つまり細菌が尿道口から登っていって腎臓まで侵入してしまっていたのですが、頻尿が辛くてなるべく水を飲まないようにしていたのです。ところが腎盂腎炎は高熱が出ますから、その人はすっかり脱水症になっていました。幸い水は飲めたのでひたすら水を飲んで貰い、今日再診したら元気にはなっていましたが、ちょっと危ないところでした。

焼き肉を仲間と食って食あたりで下痢したという若者。「どんどん水分を摂ってどんどん下痢をしなさい。そうして腸管を洗い流せば治る。決して下痢止めを飲んではいけません」としっかりと釘を刺したのですが余計なお節介を焼いた人がいて「下痢してるんなら下痢止めを飲め」と言い、飲んでしまったからさあ大変。せっかくほとんど治りかけていたのがあっという間に悪化して今日飛び込んできました。

夏場の感染症では、ともかく水分摂取をしっかりすること。高齢者はどうしても頻尿を気にしますが、おしめを使ってもいいからともかく水分摂取（心不全とかがあれば別ですが）。それと、食あたりの下痢は止めてはダメ。下痢止めを使ってはいけません。

感染症、とりわけ細菌感染は、判断や処置を誤ると、即命に関わります。だからともかくこう言うときは受診して、医者の言うこと聞いて下さい。素人の余計な雑音に耳を貸さないこと。また自分が分からないのに患者に余計なことを言わないこと。

よろしくお願いします。

先日、新見正則先生という漢方医とウェブで討論しました。

新見正則先生は
「ドラッグストアで患者が葛根湯買って飲んでも医者が患者に葛根湯処方して患者がそれを飲んでも、要するに患者が葛根湯を飲むのだから同じだ」と主張します。

しかしそれは違う。全然、違う。

葛根湯はドラッグストアで売っている。しかもそれは薬剤師の許可すら無しに患者が買える。しかしそうやって患者が葛根湯を買って飲むのは、要するに自己責任です。気取って英語で言えば「セルフメディケーション」ですが、要するに風邪ぐらいで病院に掛からなくたってドラッグストアで葛根湯買えばいいでしょ、と言うことです。

しかし。医師というのは国家資格です。医師法第十七条に「医師でなければ医業をなしてはならない」と定められています。

医師というのはそういう人間です。法律で唯一「医業をして宜しい」という権限を与えられているのが、医師です。
だから医師が葛根湯を患者に処方するというのは、その医師の法的権限に基づいて処方するということです。医師法に於ける「医業」として、処方するのです。

これは、責任を伴うのです。

患者が自らドラッグストアで葛根湯を買って自分で飲むのは、誰も責任を負いません。自己責任です。しかし医師免許を持つ医師が患者に葛根湯を処方するのは医業、医療行為であって、医師としての権限と責任において行う行為なのです。
全然違う。

医師たるものが、独占権である医業の一環として葛根湯を処方するというのであれば、その医師は葛根湯とはどういうものか、構成生薬は何で、どういう作用があり、どういう副作用が生じうるか、葛根湯が有効な病態は何か、熟知しているということが前提になります。

いま、全国で無数の医者が風邪の患者に葛根湯を処方していますが、ではその医者に「これはどんな生薬が含まれている薬で、どんな効果があるんですか？」と尋ねてご覧なさい。ほとんどの医者はそこで絶句し、葛根湯という処方を引っ込めるでしょう。

むろん、葛根湯の構成生薬は葛根、麻黄、桂皮、芍薬、大棗、生姜、甘草であることはツムラの手帳にも書かれていますから、手帳を読み上げる医者はいるもしれませんが、しかしその医者はそれぞれの生薬がなんであるかなんか、知らない。

そういうのは、医師法において医業を独占すると定められた医師の責任ある行為ではありません。根拠がない、無責任な行為です。だから患者がドラッグストアで自分で葛根湯を買って飲むのと医師が患者に葛根湯を処方することは、違うのです。

先日仙石病院　循環器内科にご紹介した患者さんの高血圧症につき、先方の循環器内科の先生から偽アルドステロン症を疑うので漢方を止めたというご報告をいただいたのに対しお電話で「当方の採血で血中カリウム濃度(sK)は正常でした。sKが正常な偽アルドステロン症はありません」と申し上げたのですが、その後気になって調べ直したら、私が間違えておりました。


偽アルドステロン症の基本はなんらかのグリチルリチン代謝産物（まだ特定できていません）及びその他のものが11β-hydroxysteroid dehydrogenase(HSD)2を抑制し、そのため高濃度で存在するコルチゾー ルを、ミネラルコルチコイド受容体（MR）に結合しないコルチゾンに変換する経路が働かなくるため、コ ルチゾンに変換されなくなったコルチゾールがMRを介して、ミネラルコルチコイド作用を発揮することです。


これは要するに原発性アルドステロン症と全く同じ現象が起きているということです。ただそれがアルドステロンによるものではない、ということだけが違うのです。ミネラルコルチコイド受容体の活性化により、イオンと水の輸送を制御するタンパク質（主に上皮性ナトリウムチャネル（ENaC）、Na+/K+ポンプ、血清糖質コルチコイド誘導性キナーゼ（SGK1））が発現し、ナトリウムが再吸収され、その結果、細胞外容積が増加し、血圧が上昇し、体内の塩分濃度を正常に保つためにカリウムが排泄されます。こういった一連の作用により、K排泄の結果が低カリウム血症、Naと水の再吸収が高血圧と 浮腫を引き起こします。


しかし最近、偽アルドステロン症だけでなく原発性アルドステロン症においても１０％以上でsKが正常値を示すことが知られてきており、上記の通り原発性アルドステロニズムと同じ病理機序（ただしその原因がアルドステロンによるものではない）で発症する偽アルドステロン症でも、必ずしもsKが低値を示すとは限らないということも知られてきた、ということです。


したがって偽アルドステロン症はsK正常だけでは否定できず、甘草を含む漢方薬（ただしgアルドステロン症を生じる物質は他にもあるのですが）の内服とともに血圧上昇を示したら、sKが正常であっても偽アルドステロン症を疑うべきであり、その診断には漢方薬の中止が可能なら中止して血圧の経過を見る。またもし漢方薬内服と血圧上昇の時間的経過の関連が不明確な場合はレニン、アルドステロンを測定し、レニンが低値を示し、かつアルドステロンも正常ないし低値であれば診断確定、ということのようです。なおグリチルリチンのどのような代謝産物が11β-hydroxysteroid dehydrogenase(HSD)2を抑制するのかはまだ不明だそうです。


今回はご指摘を受け長年の私の誤りに気がつくことができました。厚くお礼申し上げますとともに、今後も勉強を怠らないよう、気をつけます。


あゆみ野クリニック
岩﨑鋼

糖尿病の薬の中にアルファグルコシダーゼ阻害薬と言われるグループがあります。ボグリボース（ベイスン®）、アカルボース（グルコバイ®）、ミグリトール（セイブル®）などです。しかしこのグループの薬を、私は一回も使ったことがない。なぜならこのグループの薬は「食直前」だからです。よその内科でこの手の薬を出されている患者さんにお薬手帳を示して「この食直前の薬って、飲めてます？」と聞くとほとんどの人が「たまには飲んでます」程度な訳。主治医にはいわないが別の医者になら正直に言えるんです。大量に余ってるでしょう？と聞くと、だいたい余ってます。こういう薬は、いくら理論的には有効でも、実臨床では意味がありません。だってほとんどの人が「たまに」ぐらいしか飲んでないんだから。同じ理由で、私は漢方薬も基本食後で出すのです。食前なんか、みんな忘れるんだから。
 

ある２０代女性が当院心療内科に受診されました。出勤しようとすると動悸、眩暈、突然涙が出る・・・典型的な「心因反応」です。その方が抱える問題の本質は仕事のストレスだったのですが、あることをきっかけにして一気に体調を崩してしまったといいます。

 

 

その方は、ピアノを習っているのです。ほんの趣味、というのではなく、小さい頃から本気でやっているそうです。それで、とある有名な全国大会に今年で３年連続出場した。ところが今年、同じピアノ教室から初めて全国大会出場した2人が入賞したのに、その方は入賞できなかったというのです。どうもそれがきっかけに、長年溜まったストレスが一気に出てしまったのではないか、とご本人がいうわけ。

 

 

なるほど、と私はいいました。あなたはまだ２０代です。無論、そういう年頃では他人と競争します。私だって若い頃、大学で医学研究者だった頃は一生懸命競争しました。あいつの研究は論文になったのに俺の研究はなかなか進まない、あっちはものすごくハイレベルのジャーナルに論文が載ったのに俺の論文はレベルの低いジャーナルにしか載らなかった。色々悔しい思いをしました。しかし、本当に競争する相手は他人じゃないです、ご自分と競争しなさい。来年の全国大会の時は、今年のあなたより高みを目指すんです。

 

 

患者さんは頷きましたが、まだ納得したような顔ではありません。そこで私は話を続けました。

 

 

ピアノをおやりになるのですから、リヒテルとギレリスはご存知ですね？

 

 

彼女は頷きました。

 

 

あの2人はほとんど同世代です。しかも同門でした。2人ともものすごい天才ピアニスト。しかしギレリスにとっては、どんなに努力してもどうしてもリヒテルに敵わないというのが終生負目だったそうです。

 

その方はどうやらそのことをご存知だったようです。私は話を続けました。

 

 

昔、リヒテルを生で聴いたことがあります。その頃もう彼はあまり大作は弾かなくなっていました。確かリストの小品だったと思うけど、曲ががどんどん高音に向かって行く部分がありましてね、パパポパパパーンと一気に駆け上がって行くんだが、その時一瞬私は音がどこまでもどこまで高く登って行くような幻想に囚われたんだ。無限の高みに昇って行くようだった。リヒテルは本当に凄かった。

 

 

若い方ですから、リヒテルを生で聴いたことはなかったようですが、さすがピアニスト、私の話を真剣に聞き始めました。

 

ある時、リヒテルは「私は嫉妬という感情がわからない」と言ったそうだ。もしそれをギレリスが聞いたら、さぞ地団駄踏んで悔しがっただろう。

 

 

しかし、ギレリスの晩年、と言ってもあの人はそんなに長生きしたわけじゃないんだが、ともかく彼の晩年、ベートーヴェンの後期のピアノソナタを何曲か録音している。30番、31番あたりのね。それはもう、本当に素晴らしいものだ。確かリヒテルも３０番を録音しているはずだが（若干うろ覚えで話した）、あれは明らかにギレリスの方が優っている。無論、技術を比べているんじゃないですよ、音楽としてね、ギレリスの演奏はついにリヒテルに優った。

 

 

想像だが、おそらくその頃になってギレリスはついにリヒテルに張り合うのをやめたんだと思う。ひたすら自分のベートーヴェンを弾いたんだ。おそらく彼は自分の体が弱っているのはわかっていたと思う。そういう中で、きっと彼は自分とベートーヴェンの楽譜だけに向き合ったんだろうね。もはや彼の中には自分とリヒテル、という感覚は消え失せたんだと思う。あの音源が今手に入るかどうかわからないが、ぜひ探して聴いてご覧なさい。そりゃあ素晴らしいものだ。

 

 

彼女は今度こそ深く頷いて帰って行きました。