石巻あゆみ野駅前にあるあゆみ野クリニックでは漢方内科・高齢者医療・心療内科・一般内科診療を行っております。訪問診療も行っています。

ある人が「討論は良くない。おしゃべりがいい」と書いた。しかし私はこれに、完全に反対する。全面的に、反対するのだ。

 

 

薬剤師という職業がある。薬剤師は、疑義照会権を有する。医師の処方箋について薬剤師が疑問を感じたとき、薬剤師は医師に対して疑義照会をする権限がある。

 

 

しかし多くの場合、薬局の薬剤師が病院の医師に対し疑義照会をしても、煩がられる。医者が処方したものに何をケチを付けるんだ、という態度を取る医者が多い。

 

 

実は私は昔からそそっかしく、処方をしょっちゅう間違える。例えばアムロジン一錠朝夕分二なんて言う間違いを平気でやる。無論これはアムロジン一錠朝一回なのだ。どうもそそっかしくて、私はこういうミスをしばしばやってしまう。

 

 

クリニックで働いているのは医療事務と看護師だけで、看護師は看護業務に忙しく、いちいち私の処方ミスなんか覧る暇はない。医療事務は事務職だから、医師の処方箋が間違えているどうかなんて言う判断は出来ない。だから私の処方ミスを指摘したり訂正してくれる人はクリニックにはいない。そこで唯一私のミスに気がついて指摘、訂正してくれるのが薬剤師だ。薬局から疑義照会の電話が来て、１日一錠の薬が朝夕になっていますと言われて初めて、あ、間違えた、と私が気がつく。だから薬剤師の疑義照会は重要なのだ。私ほどそそっかしくなくても、医者が人間である限り、ケアレスミスは避けられない。クリニック内部にそれをチェックする人がいない以上、薬剤師しかそれが出来る人はいない。

 

 

しかし、こういう例はまあ、日常的な話である。私が薬剤師に要求するのは、ずっとハイレベルの話だ。

 

 

ある内科クリニックから処方箋が廻ってくる。解熱剤、咳止めなど、風邪の治療のための処方箋と想像が付く。ところがそこにグレースビッドというニューキノロン経抗生剤が同時に処方されている。この処方箋について堂々と疑義照会出来る薬剤師がどれほどいるだろうか？

 

 

「この処方箋にニューキノロンであるグレースビットが含まれていますが、患者さんのお話を伺うと風邪で受診されたように思われます。風邪はウィルス性疾患ですから細菌を殺す抗生物質は不要では無いでしょうか。それにグレースビッドはニューキノロンです。非常に多種多様な細菌に対して感受性を持ちますが、それ故に乱用すると多剤耐性菌を作る可能性があります。のみならず、ニューキノロンは結核菌に対して中途半端な効果があります。この患者さんは気道系感染症のようですが、結核菌に対して中途半端な効果を持つニューキノロンを処方して、万が一結核の発見を遅らせる可能性はないでしょうか」。

 

 

このような疑義照会が出来る薬剤師がどれほどいるだろうか？薬剤師というのは、まさに薬のプロである。診断は医師の仕事だが、薬のプロは薬剤師だ。医師が出した処方箋について薬のプロとしてこのような疑義照会をしたら、逆ギレする医者は多いだろう。俺がこれでいいといっているんだから、薬剤師が何を言う！などという医者がいるであろうことは想像に難くない。その時薬剤師は、きちんと手元にデータやエビデンスを揃え、これこれのガイドラインにはとか、この英論文のデータでは、とエビデンスを示して医師に反論しなければならない。これこそ薬の専門家である薬剤師である。

 

 

しかし一方例えば私は、このように反論することがある。この患者は発熱外来を受診し、コロナと判明したが、強い咽頭痛を訴えた。そこで咽頭を観察したら、咽頭はびらんし、かつ白苔を認めた。それでコロナはウィルス性疾患であって抗生物質は不要だが、この患者はそこに細菌性咽頭炎を合併していると診断し、それで抗生物質を処方した。なお細菌性かどうかは今日WBC, Neutro, CRPなどを採血した。採血結果は明日になるが、細菌感染症であれば１日も早く抗生物質を投与する必要があるから、上気道細菌感染に有効と考えられる抗生物質であるサワシリンを本日投与したのだ」。

 

 

それは当然、論争になる。ディベートになる。おしゃべりじゃない。真剣な討論になるわけだ。お互いの専門性を掛けて、データやエビデンスや臨床所見をぶつけ合って討論するのだ。

 

 

目的ははっきりしている。患者にとってベストな治療を提供する。そのことだ。しかしそれについてお互いがお互いの主張をぶつけ、真剣に討論する。只自己主張をするのではなく、客観的なデータを示して討論する。

 

 

討論は、極めて重要であり、それを尻込みしてはいけない。

日本は国民皆保険、つまり国民全員が公的医療保険に入っているというのが建前なのですが、実はこれがかなり崩れています。保険証がない、という人がそれなりの割合でいるのです。
 

これまで会社勤めしていた人。何かの理由で退職した。次が見つかるまで国民保険に入ろうとしても、それまでの収入で保険料が計算されます。すると、急に退職を余儀なくされた人にとってはそれが払えません。結局無保険のまま。特に２０代、３０代では大病することはほとんどないので、「金ないのにそんなに高い金取られるぐらいなら保険証なんかなくたっていいや」となるわけです。
 

のちに職が見つかって再び社保に入る時、「この国は国民皆保険だからあなたが加入していなかった時も加入しているはずだった。だからその期間の保険料を払え」といってくるのです。その間その人は保険証を持っておらず、したがって医療保険を使っていないわけですが、「入っていなくてはならなかったはずだから後からまとめて払え」になる。するとその金額がすごいことになってしまう。「こんな大金払えません」というと分割には応じてくれますが、どうしても払えないとなると差し押さえられます。
 

あれやこれや、この国では建前と実態が恐ろしく乖離してきています。

ビタミンB群が不足している認知症の人にアリナミン出そうとしたら薬局から「入荷見込みたちません」。花粉症でアラミスト点鼻処方しようとしたら「店にある在庫限りで、入荷見込みないです」。先日は「サワシリン、先ほどの患者さんで在庫つきました」・・・。

医療保険で出せる薬の２５％が通常出荷できない状況というのを肌でひしひしと感じます。元はと言えば保険薬価を下げに下げまくったからこうなっているわけです。日本政府は多分一般的な薬は全て保険では手に入らないようにして、それで医療費減らそうとしているのでしょう。皆さんが次の総選挙でまた自民に入れたり、支持政党がないからといって棄権すると、次々に薬が保険では手に入らなくなりますよ。
 

2024年2月27日夕方4時過ぎに当院あゆみ野クリニック発熱外来に患者が受診した。検査をして新型コロナと判明した。その患者は非常な高齢で、宮城県東松島市にある真壁病院に掛かりつけの患者だった。家族が言うには、先に真壁病院に熱があるから受診したいと伝えたところ、「発熱患者の対応は午前中だけだ」と言われ、診察してもらえなかったという。それで家族が困り果て、当院の発熱外来を初診したのだ。

発熱外来でコロナと診断したが、真壁病院からの処方をお薬手帳で見ると、内臓疾患に対する薬が複数出ており、そのような疾患を有していて、かつ非常な高齢という条件も加味すれば、その人は今のコロナであっても重症化リスクが極めて高い患者さんだと判断した。そこで真壁病院に電話し、応対した事務の者に「こう言う人が来て、コロナと診断したがそちらで掛かりつけのようだから、そちらで一旦対応されてはどうか」と伝えた。すると事務の人間が、「残り番の医師がいるので相談したいから、紹介状(診療情報提供書)をfaxしてくれ」というのでそうした。するとややあって先方から電話があり、残り番医師に相談したがコロナ病床が満床だから受けられない」という。私は「いやしかしこの人はそちらの掛かりつけなんだし、これまでの診療情報もそちらにあるのだから、まずはそちらが受けて、救急搬送するなら貴院からなさったらどうですか」と言ったがその事務の人間は「ともかく受けられないという事だから」の一点張りだった。

そもそも残り番の医師がいたということは、それは真壁病院の常勤医である。常勤医が残り番として院内にいながら私という医師に対して事務員に対応させること自体、おかしいし失礼だ。失礼はさておき、その患者の処方から推測するにその人はコロナ重症化リスクが非常に高いのは一見して明らかなのだから、掛かりつけ病院である真壁病院が対応し、真壁病院が有している診療情報と共に高次病院に搬送するならそうすべきであった。なぜ常勤医師がいたのにその様な対応を完全拒否したのか。

たまたまその時院内にいたのがどこかから来たアルバイトの当直医だというならまだ諦めも付くが、常勤医が残り番としているのにそういう無責任極まりない対応をした。これほど掛かりつけ患者に無責任な対応をする病院を、私は未だかつて見聞したことがない。仕方なく私が石巻日赤と交渉し、救急車を呼び、自ら同乗して搬送した。
真壁病院の一連の対応は、何から何まで無責任の一言に尽きる。医療機関としてあり得ないほどの無責任さである。よってここに彼我双方の名を挙げ、公然と告発する。

石巻市
あゆみ野クリニック
院長　岩﨑鋼

オンライン漢方診療初診の人に「漢方薬の保険適応病名は一切根拠がないです」という話から始まって、高血圧の治療は基本西洋医学の薬がベースになるが、ストレスが関係する人には降圧剤に何か一つ漢方薬を上乗せすることもあるよという話をし、さらに腎虚とは何か、血虚とは何かという話をしてフレイルの説明をし、降圧剤を含む西洋医学の治療を続けること、これこれの検査を受けることと勧めた上で八味地黄丸と大防風湯をベースに腎陽虚と血虚血おで痺証という弁償に基づいた煎じ薬を処方した。

 

 

これでざっと1時間だから、初回施設使用料７千円はいただくわけです。

今保険診療で手に入らない薬が咳止めだけではないというのは前回お話ししました。日本製薬団体連合会が行っている調査では、2024年2月現在保険薬価収載されている薬の内25.9%が「通常出荷以外」になっています。後発品（ジェネリック）に限れば35.8%が「通常出荷以外」です。これだけの薬が保険診療ではまともに手に入らないのです。

 

 

今日、衝撃的な情報が入ってきました。最も基本的な抗生物質であるペニシリン、商品名はサワシリン、あるいはアモキシシリンですが、この入荷見込みが立たなくなったというのです。今薬局にある分でおしまいというのです。

 

 

咳止めのアストミンの公定薬価、つまり医療保険で決められた値段が一錠5.7円だというのは前回書きました。サワシリン(250mg)1カプセルは先発品でも10.2円です。サワシリン（アモキシシリン）は外来で肺炎を治療するために絶対に欠かせない抗生物質です。これが手に入らないということは、外来では肺炎を治せないということです。肺炎を治せなければ、患者さんは死にます。

 

 

ペニシリンは世界で最初に見つかった抗生物質ですが、それは第二次大戦中のことでした。戦前はなかったんです。だから戦前、肺炎で死ぬのは普通でした。治療薬がないのですから。今サワシリンの入荷の見込みが立たないというのは、日本の保険医療は戦前に戻ったということです。しかしアストミン一錠5.7円とかサワシリン1カプセル10.2円では薬を供給できないなんてことは、誰にでもわかる話です。誰にでもわかるということは、政府の役人も政治家もわかっているということです。

 

 

すると、政府の意図は見えてきます。まあ、わかりやすい話ですが、政府はこういう薬は保険から外そうとしているんです。以前、漢方薬を保険から外すとか湿布を外すとか試みましたが、皆失敗しました。それで、「絶対に供給できない価格にしてしまえば、自動的に薬は保険診療からなくなる」と考えついた頭がいい役人か政治家がいたんでしょう。保険薬価はあまり面倒くさくなく政府がいじれますから、「絶対薬が供給できない薬価」にしてしまえば、必然的に薬は保険診療からマルっとなくなるわけです。どこかで潮時を見て「こういう薬は自費です」とやるんだと思います。

 

まあ国民も「医療費は安ければ安いほどいい」と思っているようですし、こういう政府の方針にも多くの人は賛成するんでしょう。日本国民って、集団マゾですから。

 

そして、これも前回も書きましたが、保険診療から薬が外れた先には、診察も保険から外れるという事態が待っています。だって今、再診料、つまり２回目から医者が患者を診察する費用が７３０円です。今はこれが基本料金で、高血圧や糖尿病などについては2500円とか追加料金があるから医者はどうにかやっていますが、6月からこの追加は無くなるんだそうです。そうなると、一人患者診察して730円、処方箋発行して680円、合わせて1410円ですということになってしまいます。無論皆さんの窓口負担はその３割とか１割とかですが。患者さん一人診察して1410円では医療機関潰れます。だから必然的に医者も保険診療から抜けるしかない。そういう日が、もう目前に迫っているのです。

日本の医療は国民皆保険と言うが、現実的にはそれは既に破綻している。咳止めが無いという話を聞いたことがある人は多いだろうが、現実には解熱鎮痛剤の代表であるカロナール（アセトアミノフェン）の供給も極めて不安定だし、より恐ろしいのは基本的な抗生剤であるペニシリン（サワシリン、オーグメンチンなど）がしばしば手に入らない。今花粉症の季節だが、花粉症の鼻炎症状に著効を示す点鼻ステロイドも供給の見込みが立たない。先日ある人がビタミン欠乏症から認知機能が落ちていることが判明し、アリナミンを処方したがそれも薬局から「入荷の見込みが立たない」と言われた。

 

 

日本製薬団体連合会が行っている調査では、2024年2月現在保険薬価収載されている薬の内25.9%が「通常出荷以外」になっている後発品（ジェネリック）に限れば35.8%が「通常出荷以外」だ。通常に出荷出来ていない、と言うことだ。

 

 

この理由はいくつか挙げられているが、根本的には医療保険で定められた公定薬価が低すぎるというのが一番の問題だ。「ない、ない」と言われている咳止めだが、一番代表的な咳止めであるアストミン（ジメモルファンリン酸塩）10mg錠の保険薬価が5.7円なのだ。一錠5.7円で薬は作れない。そもそも最終末端価格が5.7円から逆算していくと、海外からこの薬の原材料を買えない。これが最大の薬不足の原因だというのは、「薬局で自費で買う咳止めは充分に供給されている」という事実によって証明出来る。薬局で自費購入する咳止めは当然製薬会社、供給に関わる業者などがきちんと利益が出せる値段で売られているわけで、一錠5.7円ではない。「それなら売れる」というわけだ。

 

 

咳止めやビタミン剤なら薬局で自費で買える。しかし日本の今の法律では抗生物質は医師の処方箋がなければ薬局は売れない。ステロイドの軟膏は薬局でも売れるが点鼻ステロイドは売れない。インフルエンザの小児に使うタミフルドライシロップも今ほとんど入荷しない。

 

 

おそらく遠からずこうしたものは全て医師の処方箋無しに自費で購入することになると思う。なにしろペニシリンが無ければ肺炎の人は死ぬ。自費だって死にたくないからペニシリンを薬局で買う人は増えるだろうし、それは最初は密かに始まるかもしれないが、命には替えられないのだからいずれ公然と行われるようになるだろう。医者も「診断はするが薬は薬局で自費で買ってくれ」と言わざるを得ない。

 

 

つまり、国が公定価格を非現実的なまでに引き下げた結果、製薬業界が保険医療から撤退を始めているのだ。

 

 

そして次には、「薬が自費になったんだから診断も自費です」となるはずだ。何しろ医者の診察料が再診で730円なんだから、いつまでも医者がそれを容認するとは考えられない。すでに製薬業界は保険医療に薬を供給しなくなったのだから、医者も再診料730円なら保険では診療しませんとなるはずだ。

 

 

それに異を唱えたい人は、いくらでも異を唱えていい。いくらでも製薬メーカーや医者を非難していい。しかしいくら非難しようとも、咳止めは5.7円では作れない。そしてもうすぐ、我々医者が「730円では患者を診察出来ない」と言い出すだろう。その日はそう遠くないはずだ。

よく「漢方で体質改善してほしい」と言うご要望があります。それで、その一例をご紹介します。体質改善というのは薬用人参だなんだで体力を補うということではないのです。

 

山本巌先生が亡くなったのが2001年で、私が医者になったのが1990年だから、彼と私はおそらく東洋医学会全国総会の会場ロビーかどこかで何回かすれ違ったことがあるのだろう。しかし当時私は山本巌という人が如何に名医なのか全く知らなかったから、面識はなかった。

 

 

しかし色々と山本巌が遺したもの、あるいはそれを今残そうとしている人々の本を読むと、彼と私はどこかに通った治療をしているように感じる。

 

 

先日当院に「テストの時吐いてしまう」という高校2年生の男子が来た。2年生の2学期のテストからそういう症状が起きたという。それまでそういうことはなかったそうだ。しかし着いてきた母親に聞くと、彼は小さい頃からあまり集団に溶け込んで積極的に人と交わる性格ではなかったという。

 

 

望聞問切をした結果、私はこう言う治療をやることにした。

 

 

患者さんに次のように説明した。

 

 

これから漢方の治療をするから、君の治療を理解するために必要な最小限の漢方医学を説明するよ。もっとも僕の治療は日本式漢方と言うよりは中国伝統医学、中医学というものなんだけど、まあ聞いてくれ。

 

 

中医学では、人間の身体の中を三つのものが流れていると言うんだ。気、血、津液（しんえき）。このうち血というのは、面倒な議論を抜きにしたら血液と考えていい。津液というのも、「この概念はそもそもインドのアーユルヴェーダ医学から・・・」というような議論を抜きにしたら体液と思って良い。血液と体液は全身を巡っている。これは分かるね？

 

 

青年は頷いた。

 

 

さて、血液と体液は全身を巡っているが、どちらも物質だから、それが自ら巡る、動くという事はない。例えば今君の血液を採血したら試験管の中で血液が巡るという事はないわけだ。

 

 

若者、これも頷いた。

 

 

しかし体内では明らかに血も津液も巡っている。と言うことは、これらを巡らせるエネルギーがあるわけだ。これを気という。

 

 

彼はちょっと考えてから、再び頷いた。

 

 

気というものは基本的にはエネルギーだ。それも単に人体の中のエネルギーだけじゃない。君は生きている以上、呼吸をしたり飲食をしたりして、大自然のエネルギーを日々取り入れている。つまり自然界のエネルギーの一部が君の体内のエネルギーだ、分かるね？

 

 

彼はごく自然に頷いた。

 

 

だから気はエネルギーであり、これは人体の内外を絶えず巡っている。しかしだね。一方君という人体においては、常に様々な情報伝達が行われている。神経だけでなく、ホルモンだのペプタイドというアミノ酸が数個くっついたものだの、色々なものが体内で情報を伝えている。生物の授業で習ったと思うんだが、こういう情報伝達においてはATPと言うものが関係しているよね。ATPを分子から切り離すときにエネルギーが生じ、それによって情報伝達が行われるという授業を習ったかな？

 

 

彼はそれを習ったようだ。

 

 

つまり、情報伝達というものは常にエネルギーのやりとりだ。だから気がエネルギーである以上、こうした情報伝達も気と呼ばれる。気というものは、エネルギーであり、かつそのエネルギーを用いた情報伝達でもある。分かるかな？

 

 

彼は大きく頷いた。

 

 

さて、君を色々と診察した結果、君の体内では気、血、津液全てがどうもうまく巡っていないようだ。君がテストの度に吐き気を起こしてしまうのは西洋医学的には「心因反応」と言うんだが、その背景となる要因を中医学的に探った結果、どうやら君の体内ではこの気、血、津液が全て順調に巡っていないと私は考えている。それでいま、君に桂枝茯苓丸という薬を出す。

 

 

桂枝茯苓丸というのは普通女性に使われることが多い。月経不順や更年期障害でよく使われる。しかしこの漢方薬の生薬を考えれば、これは気、血、津液それぞれを巡らせるための薬なんだ。桂枝は気を巡らせる、茯苓は津液を巡らせる、桃仁、牡丹皮、芍薬は血を巡らせる（この一行は彼には説明しなかった）。だから私はまずこの薬で君の気、血、津液の巡りを正常にしていく。その上でテストが近くなったら吐き気を予防する薬を出す（とりあえず小半夏加茯苓湯を念頭に置いているが、茯苓飲合半夏厚朴湯でもいい）。こうやろうと思うんだが、どうだい？

 

 

母親から質問。「日常生活で気をつけることはありますか？」

 

 

「運動をしなさい。部活は何？新聞部か。それはとてもいいことだが、運動を日常的にした方が良いな。食べ物はあまりあれこれ気にしない方が良いよ」。

 

 

と言うわけで16歳男子に桂枝茯苓丸を出した。朝夕食後、一包ずつ。

 

 

体質改善というのはきちんと弁証してやるものだ。単に補剤を出せば良いわけではない。山本巌先生がこんな時何を出したのかは分からないが、おそらく山本先生がこの診療を知れば、「まあ、それでもいいよ」と言ってくれるのでは無いだろうか。

今朝、大雪と三陸道における事故交通規制で出勤が遅れました。そうしたらある方（当院職員ではない方）が早朝当院駐車場の雪かきをしてくださっていました。この方は前回の大雪の時も当院駐車場の雪をはいて下さったそうです。こんな大雪の中、本日は１０名の患者さんが来院されました。

ありがとうございます。

なかなか糖尿病のコントロールがうまくいかない奥様。メトホルミンにフォシーがにと加えてもHbA1cが８以上。おかしいなあ、インスリン出てないんだろうかと思って採血してもインスリンはちゃんと出ている。困り果てた顔の私を前に、奥さん鞄からあるものを取り出した。

 

 

これね、お医者さんに見せちゃダメって言われたんだけど、核酸っていうの。体にいいんだっていうから飲んでるんだけど。

 

 

そうですか、ちょっと拝見。どれどれ、原材料：砂糖・・・。

 

 

えーと、これは毎日飲むんですか？

そう、朝昼晩と３回。

・・・。